池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病 管理辦法

 

第一章  總則

第一條  為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┕芾?，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于池州市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條  堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細化管理。

第四條  市級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強全市門診慢特病管理和監(jiān)督。各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，落實全市門診慢特病管理政策。

第五條  市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好市直職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)病種認定、待遇支付、費用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

 

 

第二章  病種管理

第六條  按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》）和國家醫(yī)保標準化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，共計63種門診慢特病病種，結(jié)合我市實際，將病種分為三類，具體為：

Ⅰ類：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、重癥肌無力、青光眼、銀屑病、白癜風(fēng)、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、腦癱、尼曼匹克病、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

 

Ⅱ類：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆狀核變性、黃斑性眼病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、重度特應(yīng)性皮炎、結(jié)核?。?/span>藥性）、惡性腫瘤（門診治療）。

Ⅲ類：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）。

第七條  各縣區(qū)原有的、不在《病種目錄》范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同省定政策有序銜接；已認定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，但不再認定增加新的人員。

第八條  根據(jù)省醫(yī)療保障行政部門對《病種目錄》的動態(tài)調(diào)整，確定全市納入或調(diào)出的病種，各縣區(qū)不得自行調(diào)整。

第九條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)全市疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，向省醫(yī)療保障行政部門適時提出增加或調(diào)出病種申請。

 

 

第三章  病種認定

第十條  執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》）。

第十一條  參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交門診慢特病認定申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。

第十二條  各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織認定時，原則上應(yīng)抽取具有高級職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，專家組依據(jù)《認定標準》實施認定并出具認定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認。

第十三條  各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分運用信息化手段，逐步通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門診慢特病申請、認定。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。

 

 

第四章  支付范圍

第十四條  執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），《用藥目錄》內(nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十五條  《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，待省醫(yī)療保障行政部門制定門診慢特病診療項目和醫(yī)用耗材目錄后執(zhí)行。

 

第五章  保障待遇

第十七條  經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過起享受門診慢特病保障待遇。

第十八條  門診慢特病按不同類別，實行不同的起付線、報銷比例和限額管理，其中職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病報銷比例分別為70%、80%，Ⅲ類門診慢特病報銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%；居民醫(yī)保Ⅰ類門診慢特病起付線為150元，報銷比例為60%，Ⅱ類、Ⅲ類門診慢特病起付線和報銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。各病種年度支付限額見附件1。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

第十九條  參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準。門診慢特病病種按類別分別確定年度支付限額。參保人員患有多種Ⅰ類慢性病的，以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，每增加一個病種，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元和1000元；患有多種Ⅱ類慢性病的，按病種年度支付限額全額累加；Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)，不設(shè)置病種年度支付限額。參保人員多種慢特病（不含Ⅲ類）病種年度支付限額為Ⅰ類慢特病總支付限額與Ⅱ類慢特病總支付限額累加。 

 

第二十條  參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用（含慢特病門診、住院醫(yī)療）按照《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號）規(guī)定的“負面清單”執(zhí)行。

第二十一條  對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，具體按照《慢性病長處方試點工作實施方案》（池衛(wèi)健〔2019〕92號）執(zhí)行。 

 第二十二條  建立慢性病康復(fù)退出機制。對待遇享受期限非“長期”的門診慢特病，實行復(fù)審制度。相關(guān)就醫(yī)資料證明已康復(fù)的、逾期未參加復(fù)審的、一年內(nèi)未用藥的、復(fù)審不符合認定標準的，有上述情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可取消其享受門診慢特病待遇。復(fù)發(fā)或再次感染可重新申報，經(jīng)評審認定后，重新享受門診慢特病醫(yī)療待遇。

第二十三條  各縣區(qū)可探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實現(xiàn)分級診療。

第二十四條  建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

 

第六章  服務(wù)管理

第二十五條  經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認，門診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診治療。鼓勵各地創(chuàng)新服務(wù)機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。

第二十六條  參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請并辦理變更手續(xù)。

第二十七條  參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬?；

（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認定條件的；

（三）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第二十八條  各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學(xué)施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第二十九條  各地要加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認定、待遇支付、費用結(jié)算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

 

 

第七章  附則

第三十條  本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋，自2021年5月1日起施行。

 

 

 

 

附件：1.池州市基本醫(yī)療保險慢特病病種支付限額及待遇（復(fù)

審）期限

2.基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準

 

附件1

池州市基本醫(yī)療保險慢特病病種支付限額及待遇（復(fù)審）期限

 

 

附件2

正

基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準

 

一、高血壓

根據(jù)高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類：

1．高血壓。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄或合并1年以上2型糖尿病用藥記錄，需提供相應(yīng)1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

二、冠心病

經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗或心肌損傷標志物（心肌酶譜或肌鈣蛋白）檢查，符合冠心病特征的；

2．典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖符合急性心肌梗死特征，或經(jīng)冠脈造影/冠脈CTA檢查顯示冠狀動脈主干或其主要分支直徑狹窄≥50%。

三、心功能不全

行CRT/CRT-D/ICD心臟起搏器植入術(shù)后，或下列三條中符合兩條的：

1．有器質(zhì)性心臟病/心肌病病史，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院確診為心功能Ⅲ-Ⅳ級；

2．心臟超聲檢查證實左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分數(shù)（LVEF）＜50％；

3．BNP或NT-pro-BNP檢查升高。

四、慢性阻塞性肺疾病

經(jīng)二級及以上住院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X線檢查或胸部CT檢查相關(guān)診斷報告。

五、支氣管哮喘

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經(jīng)二級及以上住院確診，并符合下列情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；

2．晝夜PEF變異率≥20%；

3．發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細胞增高。

六、肺動脈高壓

有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，并符合下列條件的：

1．右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，肺毛細血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

七、特發(fā)性肺纖維化

經(jīng)三級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院確診；提供影像學(xué)檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告（3項中2項）。

八、潰瘍性結(jié)腸炎

有潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

九、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學(xué)的相關(guān)檢查報告。

十、肝硬化

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診各種原因?qū)е碌母斡不?，并符合下列中兩項的?/span>

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標明顯升高；

2．B超或CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現(xiàn)；

5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

十一、晚期血吸蟲病

1．有血吸蟲病疫水或疫區(qū)接觸、生活史；

2．存在肝硬化的臨床癥狀、體征或影像學(xué)依據(jù)，或存在血吸蟲病引起的胃腸道癥狀或體征；

3．存在腸道、肝臟、腦組織或血清中病原學(xué)證據(jù)。

十二、自身免疫性肝病

因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)二級及以上住院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

十三、慢性腎臟病

各種病因?qū)е碌哪I功能不全，近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院確診為慢性腎臟病，出現(xiàn)腎功能減退（GFR<60ml/min/1.73m2）及蛋白尿，且病程≥3個月。

十四、腎病綜合征

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診為腎病綜合征，尿蛋白≥3.5g/d并且血漿蛋白＜30g/d。

十五、慢性腎衰竭（尿毒癥期）

下列條件之一，需門診進行規(guī)范透析治療的：

1．非糖尿病慢性腎衰竭患者GFR≤10ml/min，糖尿病慢性腎衰竭患者GFR10～15ml/min；

2．反復(fù)出現(xiàn)藥物難以控制的高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）或嚴重代謝性酸中毒（HCO3～≤13mmol/L）；

3．藥物難以糾正的高血容量性心衰；

4．尿毒癥腦??；

5．嚴重的消化道癥狀、消化道出血。

十六、糖尿病

根據(jù)是否需要使用胰島素治療分為下列兩類：

（一）糖尿病。經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)血糖檢測確診為糖尿病，并伴有視網(wǎng)膜病變（有微血管瘤、出血、滲出）、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃?、腎功能不全或糖尿病肢端病其中之一，需要長期口服降糖藥。

（二）糖尿病胰島素治療。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病，需要長期（半年以上）使用胰島素治療。

備注：1．無急性代謝紊亂（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮高滲性昏迷等），應(yīng)提供非同一天血糖檢查結(jié)果；

2．因急性疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、腦中風(fēng)等）住院時發(fā)現(xiàn)的高血糖疾病，應(yīng)在病情穩(wěn)定2周后重新檢查；

3．內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供出院小結(jié)，非內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供住院治療期間的化驗單；

4．冠心病、腦卒中、糖尿病腎?。虻鞍自龈呋蛭⒘堪椎鞍赘哂谡＃┗虬橛心I功能不全、糖尿病肢端病需參保地（或就醫(yī)地）最高級別醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明或相關(guān)科室檢查報告。

十七、甲狀腺功能亢進癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外亞急性甲狀腺炎癥、產(chǎn)后甲狀腺炎、HCG相關(guān)性甲狀腺毒癥和甲狀腺高功能腺瘤；

3．當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）檢驗報告異常。

十八、甲狀腺功能減退癥

1．經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診；

2．除外口服藥物引起的一過性甲減、妊娠期甲減（待分娩6周后重新評估甲狀腺功能）、產(chǎn)后甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎癥；

3．當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定檢驗報告（T3、T4、TSH）。

十九、肢端肥大癥

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診，需要長期使用生長抑素治療的患者。免疫組化染色GH（+），胰島素生長因子-Ⅰ水平升高。

二十、腦卒中

1．經(jīng)住院診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、尿潴留或尿失禁等神經(jīng)癥狀，經(jīng)確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關(guān)證據(jù)。

3．超聲提示動脈硬化。

二十一、癲癇

經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，各種原因?qū)е碌陌d癇每年發(fā)作2次以上需要用藥治療者。

二十二、帕金森綜合癥

臨床上出現(xiàn)靜止性震顫或肌強直，并出現(xiàn)靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常四項主征其中兩項的，并經(jīng)二級及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，并需要開始抗帕金森病治療的。

二十三、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院臨床診斷為阿爾茨海默病，或其他各種原因腦病所致的癡呆患者。

二十四、肝豆狀核變性

經(jīng)住院或門診確診為肝豆狀核變性，血清檢查CP降低，伴有頭部CT、MRI、肝功能等異?；騅-F環(huán)陽性、錐體外系癥狀、智力障礙或精神異常的表現(xiàn)。

二十五、重癥肌無力

出現(xiàn)眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累癥狀，經(jīng)二級及以上醫(yī)院臨床確診為重癥肌無力，并符合下列條件之一的：

1．新斯的明（或騰喜龍）試驗：陽性；

2．疲勞試驗：陽性；

3．免疫學(xué)檢測：AchR-Ab滴度升高；

4．胸腺CT檢查：顯示胸腺瘤改變；

5．肌電圖檢查報告異常，重復(fù)電刺激低頻或高頻遞減；

6．mas受體陽性。

二十六、肌萎縮側(cè)索硬化癥

有肌無力、肌萎縮、吞咽困難等上或下運動神經(jīng)元損害的臨床癥狀，肌電圖檢查提示至少二個節(jié)段損害，經(jīng)三級醫(yī)院住院確診，且病程≥3個月。

二十七、多發(fā)性硬化

經(jīng)腦脊液和核磁共振相應(yīng)檢查等，當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷確診。

二十八、青光眼

經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師診斷青光眼，不適宜手術(shù)治療，需長期門診治療的患者。

二十九、黃斑性眼病

1．經(jīng)三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師診斷，由于黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管或視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的視力損害；

2．基線矯正視力0.05-0.5；光感-0.5；

3．需有血管造影及光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）證實黃斑區(qū)有新生血管，對于不適合做血管造影者，血管成像（OCTA）證實黃斑區(qū)有新生血管。

三十、銀屑病

經(jīng)二級甲等及以上皮膚專科醫(yī)師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者可選擇生物制劑治療。

三十一、白癜風(fēng)

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師確診為白癜風(fēng)，并符合下列情況之一的：

1．皮膚累及面部、頸部或雙手背；

2．皮損累及總面積≥10cm2。

三十二、重度特應(yīng)性皮炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院皮膚科專科醫(yī)師確診，傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受，需要用生物制劑進行治療的中重度特應(yīng)性皮炎患者。

三十三、精神障礙

1．經(jīng)精神?？漆t(yī)院確診的下列精神疾?。?/span>

①精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、妄想性障礙；

②慢性難治性抑郁癥、難治性強迫癥、躁狂癥、多動癥、兒童孤獨癥；

③偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

④精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。

2．對于“心境障礙”或“抑郁障礙”需精神?？漆t(yī)院出具證明提示嚴重程度；

3．上述疾病需提供精神?？漆t(yī)院的診斷證明或出院小結(jié)。

三十四、慢性乙型肝炎

確需進行抗病毒治療的乙肝患者，符合下列條件之一的：

1．①HBeAg陽性，HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg陰性，

HBVDNA≥104拷貝/ml；②ALT≥2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

2．①HBeAg陽性，HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg陰性，

HBVDNA≥104拷貝/ml；②ALT≥ULN且年齡＞40歲者。

3．B超或CT檢查報告肝硬化或肝癌，HBVDNA≥103拷貝/ml。

4．已經(jīng)在二級及以上具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)開始3個月以上的規(guī)范抗病毒治療，仍需繼續(xù)治療的。

三十五、慢性丙型肝炎

經(jīng)傳染病?？漆t(yī)院確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規(guī)范進行抗病毒治療。

抗-HCV和HCVRNA陽性。根據(jù)臨床分型分為1b型和非1b型。

本病種治療終結(jié)后，再次申請需提供初治病例及復(fù)發(fā)的檢查報告，經(jīng)臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進行抗病毒治療的，可再次享受門診待遇。

三十六、結(jié)核病

1．經(jīng)?？漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診為結(jié)核病，

2．具有相應(yīng)部位結(jié)核病的影像學(xué)特征；

3．病理學(xué)或病原學(xué)標志陽性。

4．已實施抗結(jié)核治療，需門診進行規(guī)范抗結(jié)核治療的。

耐藥性結(jié)核患者需提供藥敏檢驗報告和耐藥治療方案。

三十七、艾滋病

1．HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性，或HIV分離試驗陽性，經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)確診的患者；

2．當?shù)丶部夭块T出具HIV抗體確診檢測報告陽性的患者。

三十八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕?？崎T診確診，并符合下列中兩條的：

1．血沉異常升高或CRP升高；

2．類風(fēng)濕因子或抗CCP陽性；

3．影像學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織特征性改變（至少有骨質(zhì)稀疏），或關(guān)節(jié)B超、MRI關(guān)節(jié)滑膜炎。

三十九、強直性脊柱炎

1．出現(xiàn)3個月以上腰背痛、晨僵、脊柱活動受限等癥狀，活動后疼痛可緩解，但休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于正常值；

2．影像學(xué)檢查：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2-4級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級；或人類白細胞抗原B27測定（HLA-B27）陽性；

3．經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或風(fēng)濕?？崎T診確診。

四十、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現(xiàn)顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級及以上醫(yī)院住院確診，并符合下列條件之一：

1．出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現(xiàn)精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

3．血液學(xué)異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1陽性）；

5．狼瘡腎炎；

6．抗核抗體陽性。

四十一、白塞氏病

出現(xiàn)口腔、眼、生殖器潰瘍及皮膚特征性皮損并反復(fù)發(fā)作與緩解慢性過程，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，需要長期治療的。

四十二、系統(tǒng)性硬化癥

臨床出現(xiàn)皮膚腫脹硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征陽性、指趾尖端潰瘍等臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并符合下列條件之一的：

1．X光檢查：肺纖維化、食道運動功能障礙等內(nèi)臟改變；

2．肺動脈高壓或腎臟病變；

3．免疫學(xué)檢測：抗Scl-70（+），抗著絲點抗體（+）。

四十三、干燥綜合征

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診，并累及血液、肺、腎臟或肝臟等器官損害的相關(guān)檢查或證明。

四十四、多發(fā)性肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診住院確診，具備肌炎特異性抗體陽性，符合以下任何一項：①四肢近端肌痛肌無力；②肌電圖示肌源性損害；③肌活檢示肌纖維變性和炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生；④肌酶升高。

四十五、皮肌炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情況之一：①肌炎特異性抗體陽性；②特征性皮疹。

四十六、結(jié)節(jié)性多動脈炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，符合下列情況之一：①動脈造影顯示動脈梗塞或動脈瘤形成；②B超或MRI發(fā)現(xiàn)受累血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。

四十七、ANCA相關(guān)血管炎

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診，MPO-ANCA或PR3-ANCA陽性，符合下列4項中的1項：

1．鼻肺腎三聯(lián)征；

2．肺腎累及；

3．鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸潤；

4．病理報告證實。

四十八、先天性免疫蛋白缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)療機構(gòu)住院確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

四十九、生長激素缺乏癥

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診，年齡≤18周歲，需長期生長激素治療的；有相應(yīng)的檢查確診報告。

五十、普拉德-威利綜合征

有明確的病史，伴有嚴重肥胖、性發(fā)育不良、智力輕度低下或特殊面容等典型臨床表現(xiàn)；需提供分子遺傳學(xué)確診報告。

五十一、腦癱

經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷為腦性癱瘓，年齡≤14周歲，需長期門診康復(fù)治療的。

五十二、尼曼匹克病

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診，提供分子遺傳學(xué)確診報告或符合下列5項中3項的。

1．肝脾腫大；

2．有或無神經(jīng)系統(tǒng)損害或眼底櫻桃紅斑；

3．外周血淋巴細胞漿和單核細胞漿有空泡；

4．骨髓可找到泡沫細胞；

5．X線肺部呈粟粒樣或網(wǎng)狀浸潤。

五十三、心臟瓣膜置換術(shù)后

心臟瓣膜置換術(shù)后，需長期進行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

五十四、血管支架植入術(shù)后

血管支架（含外周血管支架）植入術(shù)后，需進行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術(shù)記錄單。

五十五、心臟冠脈搭橋術(shù)后

冠脈搭橋（支架）術(shù)后需長期行抗凝治療的患者。本病與冠心病待遇不重復(fù)享受。

五十六、器官移植術(shù)后

既往有嚴重臟器疾病史，經(jīng)三級甲等醫(yī)院住院手術(shù)移植異體器官（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據(jù)移植器官（組織）不同，分為腎移植術(shù)后、肝移植抗術(shù)后、造血干細胞移植抗術(shù)后等（其他）器官移植術(shù)后的抗排異治療。需提供移植手術(shù)出院記錄和移植手術(shù)記錄單。

五十七、血友病

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院血液科?？漆t(yī)師確診，需要在門診接受凝血因子輸入等相應(yīng)治療的。

2．需提供三級醫(yī)院凝血因子活性檢測報告。凝血因子活性＜1%為重型血友病。

五十八、特發(fā)性血小板減少性紫癜

經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診，排除繼發(fā)性血小板減少癥，血小板檢查減少或骨髓象檢查異常。

五十九、再生障礙性貧血

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院診斷為慢性再生障礙性貧血或重型再生障礙性貧血（病情穩(wěn)定期）。

六十、骨髓增生異常綜合征

出現(xiàn)血液病臨床癥狀，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細胞減少，或任1.2系細胞減少表現(xiàn)；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細胞的病態(tài)造血。

六十一、骨髓增生性疾病

經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院確診為真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥或原發(fā)性骨髓纖維化，并有血象和骨髓象的檢查結(jié)果，需在門診長期用藥治療的。

六十二、白血病

典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷為白血病，并經(jīng)?？漆t(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機構(gòu)出具的診療方案。

六十三、惡性腫瘤

1．經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診為惡性

腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或新發(fā)，有相應(yīng)的病理檢查或免疫組化檢查報告，需繼續(xù)門診治療的。

2．特殊情況無法取得病理確診，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、腫瘤標志物及多學(xué)科會診后，經(jīng)三級醫(yī)院或當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。

3．惡性腫瘤根治術(shù)后，需臨床嚴密隨訪的患者，需同時提供相應(yīng)的手術(shù)治療記錄單和病理報告。

根據(jù)不同確診患者的治療方式，病種認定分為下列3類：

（1）惡性腫瘤（放化療）：包括各類腫瘤的化療、放療、內(nèi)分泌治療、灌注治療

（2）惡性腫瘤治療（靶向治療）：有相應(yīng)靶向治療藥物，符合藥物的適用范圍，治療藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，并需提供醫(yī)療機構(gòu)出具的診療方案。

（3）惡性腫瘤門診治療：無需或不適宜進行放化療或靶向治療，但仍需要長期或定期門診檢查或護理的其他腫瘤（或腫瘤術(shù)后）患者。